O abuso praticado pelos planos de saúde está se tornando cada vez mais comum, prejudicando milhares de brasileiros que dependem desses serviços. Negativas de cobertura para tratamentos vitais, como quimioterapia e medicamentos de alto custo, colocam pacientes em situações desesperadoras. Até quando isso continuará acontecendo?

 

Identificamos sete tipos de abusos que se tornaram frequentes no setor, desde a negativa indevida de home care e a limitação de consultas médicas até reajustes abusivos nas mensalidades. O mais alarmante? Muitos beneficiários sequer percebem que estão sendo lesados por essas práticas ilegais.

 

Neste artigo, vamos explorar detalhadamente as práticas abusivas mais comuns dos planos de saúde, como identificá-las e, principalmente, quais medidas você pode tomar para proteger seus direitos. Também apresentaremos os canais adequados para denúncias e as formas de reverter decisões injustas, incluindo o papel da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nesse processo.

 

As 5 práticas abusivas mais comuns dos planos de saúde:

 

As operadoras de saúde frequentemente adotam práticas que prejudicam os beneficiários e que, na maioria das vezes, são ilegais. Vamos examinar os cinco tipos mais comuns de abusos que você precisa conhecer para proteger seus direitos.

 

1. Negativa injustificada de cobertura e tratamentos

 

A recusa de cobertura para procedimentos, medicamentos ou tratamentos é uma das práticas abusivas mais recorrentes. Quando seu médico prescreve um medicamento ou tratamento e o plano nega sem justificativa válida, isso configura uma violação aos seus direitos. A negativa de medicamentos de alto custo é particularmente problemática, pois muitas vezes são essenciais para o tratamento de doenças graves.

 

Em muitos casos, a negativa ocorre mesmo quando o procedimento está previsto no contrato ou no rol da ANS. A legislação é clara: A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NÃO PODE INTERFERIR NO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO, IMPONDO LIMITAÇÕES QUANTO AO TIPO DE PROCEDIMENTO OU NÚMERO DE CONSULTAS E EXAMES.

 

É importante saber que a recusa injustificada ultrapassa o mero descumprimento contratual. Segundo a jurisprudência, essa prática causa abalo moral ao consumidor, pois viola direitos fundamentais da personalidade, afetando diretamente a dignidade da pessoa e podendo resultar em ações por danos morais.

 

1. Reajustes abusivos nas mensalidades

 

O aumento excessivo e injustificado das mensalidades é outra prática comum. Embora a ANS estabeleça um limite máximo para reajustes de planos individuais e familiares, os planos de saúde coletivos (empresariais ou por adesão) não possuem esse teto, o que abre espaço para abusos.

 

No entanto, mesmo para planos coletivos, o reajuste deve ser baseado em critérios objetivos como inflação e variação dos custos médico-hospitalares (VCMH). Aumentos que chegam a 25% nos planos empresariais e mais de 30% nos coletivos por adesão, como projetado para 2024, merecem atenção especial.

 

Quando um reajuste é considerado abusivo, você tem o direito de questionar a operadora e, se não houver solução, buscar a revisão na Justiça. Em muitos casos, os tribunais determinam a restituição de valores pagos a maior.

 

• Descredenciamento de hospitais sem aviso prévio

 

Segundo a Lei 9.656/98, as operadoras são obrigadas a comunicar aos beneficiários, com pelo menos 30 dias de antecedência, o descredenciamento de qualquer hospital ou serviço. Além disso, o hospital descredenciado deve ser substituído por outro de igual qualidade e capacidade.

 

O descredenciamento sem aviso prévio é considerado abusivo e ilegal, especialmente quando o beneficiário está em tratamento contínuo. A nova resolução da ANS (585/2023) reforçou essas regras, estabelecendo que as operadoras devem comunicar os clientes individualmente por e-mail, SMS ou outros meios sobre qualquer mudança de rede credenciada.

 

1. Imposição de carências excessivas

 

As carências são períodos em que o beneficiário paga pelo plano, mas ainda não pode utilizar determinados serviços. Embora sejam legais, existem limites estabelecidos:

 

• 24 horas para casos de urgência e emergência
• 300 dias para partos a termo
• 180 dias para demais situações
• 24 meses para doenças preexistentes

 

Qualquer carência abusiva plano de saúde que exceda esses limites é considerada abusiva. Além disso, a exigência de carência em situações de urgência e emergência é completamente ilegal, configurando negativa de atendimento emergencial.

 

1. Cancelamento unilateral do contrato

 

O cancelamento unilateral por parte da operadora só é permitido em casos específicos. Nos planos individuais, a rescisão só pode ocorrer por fraude ou inadimplência superior a 60 dias, com notificação até o 50º dia.

 

Já nos planos coletivos, o cancelamento pode ocorrer após 12 meses de vigência, mediante notificação com 60 dias de antecedência. Contudo, a operadora deve garantir a continuidade dos cuidados para usuários internados ou em tratamentos que garantam sua sobrevivência.

 

A rescisão unilateral plano de saúde sem justificativa adequada ou sem aviso prévio é abusiva e pode gerar dever de indenizar, segundo a jurisprudência dos tribunais brasileiros.

 

COMO IDENTIFICAR SE SEU PLANO ESTÁ COMETENDO ABUSOS

 

Identificar práticas abusivas dos planos de saúde pode parecer complicado, mas existem sinais claros que ajudam a reconhecer quando seus direitos estão sendo violados. Conhecer esses indicadores é o primeiro passo para se proteger e garantir o atendimento adequado.

 

1. Sinais de alerta nas comunicações do plano

 

Primeiramente, fique atento às regras da ANS e compare-as com as ações da sua operadora. No site da agência, você encontra todas as regulamentações do setor, o que permite identificar rapidamente se seu plano está seguindo as normas estabelecidas pelo órgão regulador.

 

É fundamental conhecer detalhadamente seu contrato. Por meio dele, você entende suas coberturas e como funcionam os reajustes. As cláusulas sobre aumento de mensalidades devem ser claras e compreensíveis – quando isso não ocorre, já é um primeiro sinal de alerta.

 

Quando receber comunicados sobre reajustes, solicite o detalhamento do cálculo à operadora. Peça explicações sobre as razões do aumento e suas comprovações. No caso de planos coletivos, índices que superam 11% podem indicar reajustes abusivos e merecem investigação mais aprofundada.

 

1. Esteja atento a estes sinais nas comunicações:

 

• Explicações vagas ou evasivas sobre alterações contratuais
• Ausência de notificação prévia para mudanças importantes
• Informações contraditórias sobre cobertura de procedimentos médicos
• Exigência de documentação além do necessário para tratamentos
• Cobrança indevida de taxas não previstas no contrato

 

• Mudanças repentinas na rede credenciada

 

Uma rede de atendimento limitada ou que sofre constantes alterações sem aviso prévio é um forte indício de práticas abusivas. Desde 31 de dezembro de 2024, novas regras da ANS exigem que as operadoras comuniquem individualmente aos beneficiários, com 30 dias de antecedência, qualquer exclusão ou substituição na rede credenciada.

 

Quando um hospital é responsável por até 80% das internações em sua região de atendimento e é descredenciado, a operadora deve substituí-lo por outro de qualificação equivalente ou superior. A substituição deve ocorrer no mesmo município, exceto quando não houver prestador disponível.

 

Fique atento às longas esperas para consultas, exames ou procedimentos. Demoras excessivas podem indicar que o plano não está priorizando o atendimento ágil, comprometendo a qualidade da assistência, especialmente em situações de emergência.

 

Se identificar qualquer dessas práticas abusivas, documente tudo. Guarde todos os protocolos de atendimento, anote as informações passadas pelos atendentes e a data de cada contato. Esses registros serão fundamentais para comprovar as irregularidades caso precise acionar os órgãos competentes ou entrar com ação judicial.

 

DOCUMENTAÇÃO ESSENCIAL PARA SE PROTEGER

 

A documentação adequada é sua principal arma contra práticas abusivas dos planos de saúde. Mesmo que você não esteja enfrentando problemas agora, manter registros organizados pode ser decisivo caso precise defender seus direitos futuramente.

 

1. Registros de negativas e protocolos

 

Quando um plano de saúde nega cobertura para qualquer procedimento, solicite imediatamente a justificativa por escrito. Desde 2013, as operadoras são obrigadas a fornecer essa explicação em até 48 horas quando solicitada pelo beneficiário. A informação deve ser apresentada em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou dispositivo legal que fundamenta a decisão.

 

Esse documento é fundamental como prova, caso precise recorrer à justiça. Se a operadora se recusar a fornecer a negativa por escrito, ela pode ser multada em R$173.970,00. Em casos de negativa indevida para situações de urgência e emergência, a multa é ainda maior: R$579.900,00.

 

Além disso, anote sempre o número de protocolo de todas as suas interações com o plano, seja por telefone, e-mail ou presencialmente. Ao registrar uma reclamação na ANS, você precisará fornecer esse protocolo, pois ele será usado para contagem dos prazos máximos de atendimento previstos na regulamentação.

 

1. Laudos e prescrições médicas

 

Os laudos médicos são documentos oficiais que registram resultados de exames e procedimentos. Eles são essenciais para comprovar a necessidade de tratamentos que o plano possa tentar negar, incluindo a negativa de tratamentos experimentais ou a recusa de cirurgias eletivas.

 

Guarde cuidadosamente todos os laudos, prescrições e relatórios médicos. No entanto, fique atento: o envio de cópias desses documentos às operadoras de planos de saúde é vedado sem sua autorização expressa. Essa proibição consta no Parecer Consulta Nº 06/2021 do Conselho Regional de Medicina.

 

As operadoras frequentemente solicitam esses documentos para auditorias, mas não podem exigir o envio de cópias sem seu consentimento. O correto é que o auditor médico da operadora realize a análise dentro da própria clínica ou hospital.

 

Quando um médico prescreve um tratamento, o plano não pode interferir ou negar cobertura apenas porque o procedimento não consta no rol da ANS. O STJ já pacificou esse entendimento, considerando que o rol é exemplificativo e representa apenas cobertura mínima.

 

• Comprovantes de pagamento e reajustes

 

Guarde todos os comprovantes de pagamento das mensalidades e, principalmente, os boletos que comunicam reajustes. Por lei, esses documentos devem conter informações obrigatórias: o percentual do reajuste, o motivo e, no caso de planos individuais, o número do processo ANS que autorizou o aumento.

 

Os reajustes podem ser de três tipos: anual (por variação de custos), por faixa etária e por sinistralidade. Cada um tem regras específicas. Em planos individuais, o índice é limitado pela ANS. Já nos planos coletivos, embora não haja controle direto da agência, a operadora deve comunicar à ANS os reajustes aplicados.

 

Aumentos excessivos sem justificativa adequada podem indicar práticas abusivas. Para contestá-los, você precisará da documentação completa que comprove os valores pagos anteriormente e os novos valores cobrados após o reajuste.

 

CANAIS PARA DENUNCIAR PRÁTICAS ABUSIVAS

 

Enfrentar práticas abusivas dos planos de saúde exige conhecer os canais oficiais para denúncias e reclamações. Cada órgão possui competências específicas e pode atuar de diferentes formas para proteger seus direitos.

 

1. Ouvidoria do plano de saúde

 

Todas as operadoras são legalmente obrigadas a manter ouvidorias, mesmo aquelas com menos de 100 mil beneficiários. A ouvidoria deve ser o primeiro canal após tentar resolver o problema pelo SAC. Esse setor é especializado em resolver conflitos e pode reanalisar negativas de procedimentos.

 

No caso de negativas de coberturas, a operadora tem a obrigação de responder à ouvidoria em prazos estabelecidos pela RN 566/22 da ANS. Nas solicitações de reanálise registradas em 2023, 44,14% foram convertidas em autorização, principalmente após apresentação de novos documentos médicos.

 

1. Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

 

A ANS se consolidou como o principal canal de relacionamento com usuários de planos de saúde. Ao registrar uma reclamação, é aberta uma NIP (Notificação de Intermediação Preliminar) e a operadora é imediatamente notificada, devendo responder em prazos específicos:

 

• 5 dias úteis para demandas assistenciais (negativas de atendimento, carências, reembolsos)
• 10 dias úteis para demandas não assistenciais (carteirinha, cobranças indevidas)

 

O contato com a ANS pode ser feito pelo telefone 0800-701-9656 ou pelo site oficial, onde você deve informar o protocolo de atendimento da operadora. Se o problema não for resolvido, a agência pode abrir processo administrativo e aplicar multas.

 

• PROCON e órgãos de defesa do consumidor

 

O PROCON atua na mediação de conflitos entre consumidores e operadoras, garantindo o cumprimento das obrigações contratuais e a aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Embora não seja um órgão judicial, suas decisões têm peso significativo e podem pressionar as empresas a resolver problemas.

 

Para registrar uma reclamação, leve toda a documentação que comprove o abuso, incluindo comprovantes de pagamento, laudos médicos e registros de negativas. Em caso de dano material comprovado, o PROCON pode pleitear o ressarcimento das despesas.

 

1. Ministério Público

 

Em casos mais graves de práticas abusivas, o Ministério Público pode ser acionado. Este órgão tem atuado fortemente no setor, recomendando providências à ANS para proteger consumidores contra práticas irregulares.

 

O MPF já obteve decisões judiciais importantes, como o cancelamento de aumentos abusivos que variavam entre 22% e 55% em contratos coletivos. Também tem combatido a rescisão unilateral de contratos pelas operadoras, defendendo que “não se pode permitir a retirada de alguém de um plano de saúde”.

 

As denúncias ao MP podem ser feitas diretamente em suas unidades ou por meio de seus portais eletrônicos.

 

COMO REVERTER DECISÕES INJUSTAS DO SEU PLANO

 

Quando você se depara com decisões injustas do seu plano de saúde, existem caminhos efetivos para reverter a situação. A escolha da estratégia depende da gravidade e urgência do caso.

 

Primeiramente, entre em contato com a operadora do plano de saúde. Toda solicitação de procedimento deve ser feita diretamente à empresa, obtendo sempre um número de protocolo. Este número é fundamental e será usado para eventuais recursos.

 

A negociação direta funciona especialmente em casos de negativas de cobertura. Apresente novos documentos médicos que comprovem a necessidade do procedimento – em 2023, 44,14% das solicitações negadas foram revertidas após reanálise com documentação adicional.

 

Ao negociar, faça referência à legislação pertinente (Lei 13.003/2014) e solicite por escrito a revisão da decisão. Em reajustes abusivos, além da correção inflacionária, você pode propor um percentual que considere justo e solicitar explicações detalhadas sobre o cálculo aplicado.

 

Caso a negociação direta não resolva, registre uma reclamação na ANS. Isso abrirá uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), obrigando a operadora a responder em até 5 dias úteis para questões assistenciais ou 10 dias para questões não assistenciais.

 

Durante o processo, a operadora deve entrar em contato com você no prazo estabelecido. Após finalizado este período, você precisará informar à ANS se o problema foi solucionado. Em caso negativo, sua demanda pode virar um processo sancionador, resultando em penalidades para a operadora.

 

Importante: a ANS não pode obrigar a operadora a realizar o procedimento ou devolver valores diretamente, mas pode aplicar multas que chegam a R$579.900,00 em casos graves.

 

AÇÃO JUDICIAL: QUANDO E COMO PROCEDER

 

A via judicial geralmente é a medida mais efetiva, especialmente em casos urgentes. Um advogado especializado em direito à saúde pode solicitar uma tutela de urgência para garantir acesso imediato a tratamentos essenciais.

 

Em situações de urgência, o pedido de liminar permite que o juiz dê uma decisão provisória imediatamente após receber o processo. Esta é a alternativa mais recomendada quando o plano insiste com a negativa e há risco à saúde do beneficiário.

 

A possibilidade de obrigar o plano a atender o pedido baseia-se no princípio de que o médico tem mais capacidade e autoridade para escolher o melhor tratamento, não a operadora. Se o plano cobre a doença, não pode escolher qual tratamento fornecer ou excluir certos tipos de exames.

 

CONCLUSÃO

 

Práticas abusivas dos planos de saúde afetam milhares de brasileiros todos os dias. Conhecer seus direitos e saber identificar essas práticas é fundamental para garantir um atendimento adequado e justo. Documentação organizada, incluindo protocolos, laudos médicos e comprovantes de pagamento, fortalece sua posição diante de possíveis conflitos.

 

Certamente, a melhor estratégia é agir de forma preventiva, mantendo registros detalhados de todas as interações com seu plano de saúde. Quando enfrentar problemas, utilize os canais oficiais de reclamação, começando pela ouvidoria da operadora e, se necessário, acionando a ANS, PROCON ou Ministério Público.

 

Finalmente, lembre-se que você não está sozinho nessa jornada. Procure sempre um escritório de advocacia especializado em Planos de Saúde da sua confiança! A experiência profissional adequada pode fazer toda diferença na proteção dos seus direitos e na reversão de decisões injustas.

 

Portanto, mantenha-se informado sobre seus direitos, documente todas as situações suspeitas e não hesite em buscar ajuda quando necessário. A saúde é um direito fundamental, e nenhuma prática abusiva deve impedir seu acesso a um atendimento médico de qualidade.

 

PERGUNTAS FREQUENTES

 

 

Q1. Quais são os sinais de que meu plano de saúde está cometendo práticas abusivas? Fique atento a negativas injustificadas de cobertura, reajustes abusivos nas mensalidades, descredenciamento de hospitais sem aviso prévio, imposição de carências além dos limites legais e tentativas de cancelamento unilateral do contrato sem justificativa adequada.

 

Q2. Como posso me proteger contra práticas abusivas do meu plano de saúde? Mantenha uma documentação organizada, incluindo registros de negativas e protocolos de atendimento, laudos e prescrições médicas, e comprovantes de pagamento e reajustes. Conheça seus direitos e o contrato do seu plano, e compare as ações da operadora com as regras da ANS.

 

Q3. Quais são os canais para denunciar práticas abusivas dos planos de saúde? Você pode recorrer à ouvidoria do próprio plano de saúde, registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), acionar o PROCON ou órgãos de defesa do consumidor, e em casos mais graves, denunciar ao Ministério Público.

 

Q4. O que fazer quando o plano de saúde nega um procedimento médico? Primeiramente, solicite a justificativa por escrito da operadora. Tente negociar diretamente, apresentando documentação médica adicional. Se não resolver, registre uma reclamação na ANS. Em casos urgentes, considere buscar uma ação judicial com pedido de liminar.

 

Q5. É possível reverter reajustes abusivos nas mensalidades do plano de saúde? Sim, é possível contestar reajustes considerados abusivos. Solicite à operadora o detalhamento do cálculo do reajuste e suas justificativas. Se não houver acordo, você pode reclamar na ANS ou buscar a revisão na Justiça. Em muitos casos, os tribunais determinam a devolução dos valores pagos a maior.